číslo akce:	
ŽÁDOST
o poskytnutí finančního příspěvku v rámci programu 
Národní plán obnovy - Podpora obnovy přirozených funkcí krajiny 
pro roky 2022-2025
A. Název akce:

B. Žadatel:
Úplný název právnické osoby:
Adresa:
IČ: 
Statutární orgán právnické osoby (jméno, příjmení, funkce):
Telefon (mobil):			

Osoba pověřená jednáním o dotaci (jméno, příjmení, funkce):
E-mail:                                                                                    Telefon (mobil):                             

Žadatel uplatňuje/neuplatňuje odpočet DPH. *)
Prohlášení:

Čestně prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a při jakékoliv změně ji ihned oznámím správci programu (včetně plátcovství DPH).

Beru na vědomí, že uvedení nepravdivých údajů je důvodem k odnětí dotace, pokud mi bude přiznána, včetně povinnosti úhrady penále.

V                                  		 dne:                                       

Jméno a příjmení, podpis, razítko žadatele:

*) nehodící se škrtněte

C. Předmět žádosti:
1.	předmět žádosti – podprogram, dotační titul, typ opatření, parametr a indikátor opatření dle programové dokumentace a znění výzvy,
2.	 popis aktivit a jejich souladu s příslušnými plánovacími dokumenty ochrany přírody (viz příloha č.9)
3.	časový harmonogram akce,
4.	technický popis pořizovaného majetku nebo jeho zhodnocení a předpokládané využití, podrobný popis prací např. rozpis jednotlivých úkonů, jejich druh, použité technologie a materiály,
5.	položkový rozpočet v členění dle NOO pokud jsou realizované činnosti v NOO uvedeny, včetně uvedení výše vlastních zdrojů v případě předpokládaného kofinancování projektu,
6.	formulář dokumentace akce, vygenerovaný z informačního systému SMVS
7.	mapové podklady a orientační výkresy řešení a situace dle rozsahu a charakteru akce v dostatečné vypovídající kvalitě, případně projektová dokumentace, území posouzené studií zakreslené do mapy vhodného měřítka
8.	čestné prohlášení o vyloučení střetu zájmů mezi žadatelem a zainteresovanými osobami Správce programu (příloha výzvy),
9.	čestné prohlášení o nečerpání jiné veřejné podpory na stejný způsobilý výdaj v rámci programu (příloha výzvy)
10.	čestné prohlášení o vypořádání vlastnických vztahů pro všechny dotčené pozemky. V prohlášení bude uvedeno, že vlastník souhlasí s realizací projektu a umožní, aby výsledky projektu byly zachovány minimálně po dobu udržitelnosti projektu. (příloha výzvy, netýká se studií a monitoringů). V případě, že pozemky jsou ve vlastnictví žadatele, uvede tuto informaci do žádosti a čestné prohlášení nepředkládá,
11.	v případě, že je akce zároveň kofinancována v rámci jiných programů, bude tato informace v žádosti jasně uvedena včetně přesného vymezení činností hrazených z jiných programů
12.		identifikace zhotovitele včetně návrhu smlouvy příp. návrhu objednávky nebo sdělení, že práce budou provedeny svépomocí, 
13.	 v případě provedení výběrového řízení na zhotovitele prací základní dokumentaci k zadání, průběhu a výsledkům provedených zadávacích řízení na dodavatele podle zákona č. 134/2016 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů, tj. doložení výzvy potřebnému počtu zájemců, protokol z otvírání obálek, protokol o hodnocení nabídek výběrovou komisí a rozhodnutí o vybrané nabídce, případně zdůvodnění jeho neprovedení. Dále bude doloženo jméno, příjmení a datum narození skutečného majitele vítězného dodavatele, případně subdodavatele. Akceptována je i platná rámcová smlouva na dodání služeb (zejm. managementová opatření) nebo zaslání odkazu na smlouvu zveřejněnou v Registru smluv či Elektronickém tržišti. Tato příloha není povinná ve fázi podání žádosti, dodání identifikace zhotovitele je ale nezbytné k uvolnění finančních prostředků (netýká se agregované akce)

14.	výjimky dle zákona 114/1992 Sb. o ochraně přírody a krajiny, pokud to ze zákona vyplývá,
15.	v případě realizace opatření k naplňování komplexních vodohospodářských studií musí být doloženo:
- identifikace studie, ze které opatření vyplývají 
- závazná prohlášení vlastníků na jejichž pozemcích jsou opatření realizována,
- zpráva o tom, jak byly zohledněny podněty zúčastněných stran
- mapa se zakreslenou plochou indikátoru, kterou realizované opatření naplňuje
16.	další relevantní podklady a doklady na vyžádání správce Programu, které se v průběhu projednávání akce stanou nezbytnými pro její řádné vyhodnocení (např. rozhodnutí, závazná stanoviska, výjimky orgánů státní správy požadovaná pro daný druh opatření, závazná stanoviska k zásahu do významného krajinného prvku, výjimky ze zákazu u ZCHD, souhlas s ošetřením památného stromu, povolení ke kácení, vyjádření vodoprávního či stavebního úřadu, fotodokumentace atd.), technický popis pořizovaného majetku nebo jeho zhodnocení a předpokládané využití (podrobný popis prací např. rozpis jednotlivých úkonů, jejich druh, použité technologie a materiály),
17.	 v případě nákupu pozemku smlouva o smlouvě budoucí kupní nebo kupní smlouva a ocenění pozemku nebo jiné nemovitosti odborně způsobilou osobou dle zákona č. 151/1997 Sb., o oceňování majetku a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů,

U stavební akce bude dále doloženo:
1.	projektová dokumentace dle vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb, v platném znění, resp.  dokumentace akce umožňující posouzení opatření,
2.	rozhodnutí, závazná stanoviska či vyjádření orgánů státní správy požadovaná pro daný druh opatření příslušnými obecně závaznými právními předpisy a věcně a místně příslušnými orgány státní správy (např. územní rozhodnutí, stavební povolení či vyjádření věcně a místně příslušného orgánu státní správy, že opatření nepodléhá vydání územního rozhodnutí či stavebnímu povolení, rozhodnutí o nakládání s vodami, závazné stanovisko k zásahu do významného krajinného prvku, souhlas orgánů památkové ochrany, výjimka ze zákona o ochraně přírody a krajiny atd.). Rozhodnutí vydaná ve správním řízení musí být opatřena doložkou právní moci,